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Prestations basées sur
le remboursement de la
Sécurité sociale
La sécurité sociale gère le remboursement des actes dentaires selon trois catégories, la plupart des complémentaires
font de même.
- les actes opposables (Honoraires fixés par la convention), l'assurance complémentaire rembourse
le ticket modérateur. soit la plupart du temps 30% des honoraires. Le patient est remboursé totalement
de sa dépense par la Sécurité sociale et sa complémentaire.
- les actes avec entente directe, (Honoraires libres), l'assurance complémentaire rembourse
selon plusieurs possibilités :
- Un pourcentage multiplicateur,
- Un forfait, un montant par élément, ou global
- Un pourcentage
et un forfait.
- les actes non remboursables par la sécurité sociale, l'assurance complémentaire est la seule
à rembourser selon les possibilité suivantes :
- Un pourcentage multiplicateur d'un équivalent de remboursement sécurité sociale,
- Un forfait , un montant par élément, ou global,
- Un pourcentage et un forfait.
Prestations acceptées
ou refusées par la
Sécurité sociale
De trop nombreux contrats ont pour modèle l'ancien fonctionnement de la sécurité sociale dans le domaine dentaire.
Les demandes d'entente préalable de remboursement Sécurité sociale pour la plupart des prothèses dentaires ont été
supprimées en mars 2003. Il n'y a plus depuis cette période d'avis favorable ou défavorable et de refus de la part du service médical des
caisses. Pourtant de nombreuses complémentaires persistent à utiliser dans leurs contrats ce genre de conditions obsolètes.
En ce qui concerne l'orthodontie, les demandes d'entente préalable sont encore en vigueur.
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Le taux de remboursement basé sur
le remboursement de la sécurité sociale
Il ne faut pas confondre un taux de 100% de prise en charge et la prise en charge intégrale des dépenses. Ce qui
est valable pour les soins opposables ne l'est pas pour les autres actes dentaires.
Le désengagement permanent de la Sécurité sociale, la non revalorisation des remboursements de prothèse et d'orthodontie
diminue la part des remboursements complémentaires, si le taux n'augmente pas.
Le taux de remboursement complémentaire moyen, hors réparation, est de 300%
pour la CMU-C.
Ce qui devrait être le minimum de toute complémentaire.
Prestations incluant le montant de la
sécurité sociale
Le taux de remboursement de la complémentaire est souvent donné en incluant le montant de remboursement de la Sécurité
sociale. C'est commercialement plus vendeur d'annoncer 200% que 140%, 130% ou 70% de prestations réelles.
Exemple 1
Prestations: A concurrence de 200% de la base de remboursement SS annoncé, 130% de prestations réelles
de l'assurance complémentaire.
Exemple 2
Prestations: A concurrence de 200% du remboursement Sécurité sociale annoncé, 140% de prestations réelles
de l'assurance complémentaire.
Exemple 3
Prestations: A concurrence de 200% du remboursement Sécurité sociale annoncé, 70% de prestations réelles
de l'assurance complémentaire.
Le montant remboursé pour un même taux peut être différent selon le mode de calcul de l'assurance complémentaire.
Tout dépend de la base de calcul : La base de remboursement Sécurité sociale, le montant de remboursement, avec
ou sans le montant de la Sécurité sociale incluse.
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Complémentaires
Complémentaires > Les contrats