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CMU Complémentaire

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Depuis le 1er janvier 2000, la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) offre aux ménages les plus modestes une couverture gratuite et complète des restes à charge laissés par l’Assurance maladie.

Ces restes à charge sont en principe limités par l’obligation faite aux professionnels de santé de respecter des tarifs opposables lorsqu’ils prennent en charge un bénéficiaire de la CMU-C. Ainsi, tout chirurgien dentiste doit appliquer les tarifs conventionnels.

Des dépassements pour les prothèses dentaires sont possibles, mais leur niveau maximal est plafonné par la loi.

Les bénéficiaires de la CMU-C peuvent choisir de faire gérer leur dossier par une Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou par un organisme complémentaire.

Dépenses par bénéficiaire

Selon les analyses statistiques menées par le Fonds CMU (Fonds CMU, Juin 2007), le coût moyen lié aux dépenses en part complémentaire (aussi appelées « coûts en part complémentaire ») des bénéficiaires de la CMU-C s’établissait en 2005 à 333 € par bénéficiaire pour les CPAM et 316 € par bénéficiaire pour les Organismes complémentaires.

En 2004, la dépense annuelle moyenne en part complémentaire des bénéficiaires de la CMU en CPAM était de 265 €. Elle est composée en grande majorité de tickets modérateurs.

Les soins de dentistes, représentent 13 % de la dépense totale (35 € en moyenne). Les honoraires représentent 6 % de la dépense totale (15 € en moyenne) ; les forfaits de dépassement pour prothèses dentaires et orthodontie 7 % de la dépense totale (19 € en moyenne).

(Source IRDES :Analyse de la variabilité de la dépense en part complémentaire des bénéficiaires de la CMU-C : rapport final)

Participation de la profession

Les actes de soins opposables sont remboursés en CMU Complémentaire au tarif conventionnel.

Les tarifs de prothèses dentaires et actes d'orthodontie sont des actes à honoraires libres sauf dans le cadre de la CMU Complémentaire où ils sont règlementés.

Les tarifs fixés par la loi sont bien en dessous des tarifs classiquement appliqués. Nous sommes la seule profession médicale qui finance sur son activité la CMU complémentaire et qui participe doublement à la solidarité nationale.

Prise en charge des actes en

dehors de la liste règlementée

Lorsque les exigences d’un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire vont au-delà de ce que prévoit la liste règlementée, le patient paie le reste à charge correspondant au différentiel entre le coût total et le montant CMU complémentaire.

Exemple : une couronne céramo-métallique sur une molaire alors que les textes ne prévoit qu’une couronne métallique.

Prise en charge

des actes hors nomenclature

Les actes dentaires hors nomenclature peuvent être proposés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire par les chirurgiens-dentistes.

Les soins non inscrits à la nomenclature seront facturés en totalité à l’assuré, l’assurance maladie n’intervenant pas.

Et vous quels sont

vos remboursements ?

Compte tenu du désengagement de l'assurance maladie dans le remboursement des prothèses dentaires et des traitements d'orthodontie, l'assurance maladie complémentaire devrait rembourser ses adhérents au minimum au niveau des prestations de la CMU Complémentaire.

Tarifs des actes règlementés

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