Sécurité Sociale > Actes opposables

Le patient a le libre choix de son chirurgien-dentiste et les caisses d'assurance maladie s'engagent à ne faire aucune discrimination entre tous les chirurgiens-dentistes conventionnés.

Pour un praticien conventionné l'assurance maladie obligatoire gère les actes dentaires selon trois catégories :

• les actes remboursables opposables (sans dépassement autorisé),
• les actes remboursables avec entente directe,
• les actes non remboursables.

Pour un praticien non conventionné l'assurance maladie obligatoire gère les actes dentaires selon deux catégories :

• les actes remboursables selon le tarif "d'autorité" avec dépassement autorisé,
• les actes non remboursables.

Opposable

Les tarifs d’honoraires applicables aux consultations, aux soins conservateurs (traitements de la carie, dévitalisation, détartrage etc.), aux soins chirurgicaux (extractions, etc.), aux actes radiologiques et de prévention (scellement de sillons, Examen Bucco Dentaire), sont déterminés d’après une liste, fixée en application de la convention dentaire.

 Les tarifs conventionnels ne sont pas libres, ils sont dits "opposables" aux praticiens qui ont choisi d'exercer à titre "conventionné". Ces actes ne nécessitent pas de devis, le praticien peut répondre à l'interrogation du patient sur leurs coûts.

Des dépassements d'honoraires sont possibles dans les cas suivants :

• d'une exigence particulière du patient, par exemple, une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet.
• soins d' un chirurgien-dentiste qui dispose d'un droit permanent à dépassement (DP)

Les actes effectués chez un chirurgien-dentiste non conventionné sont pris en charge par l'Assurance Maladie et le remboursement se calcule sur la base d’un tarif dit « d’autorité », inférieur au tarif de convention.

 En cas de dépassement ou d'honoraires libres, le chirurgien-dentiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et d'en informer son patient au préalable. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par l'assurance complémentaire santé, selon les clauses du contrat.

Remboursable

Les soins dentaires opposables sont remboursés par l'Assurance Maladie sur la base de tarifs conventionnels.

Taux de remboursement :

La Sécurité sociale rembourse selon un taux qui représente un pourcentage appliqué au tarif de responsabilité . Ce pourcentage, comme les tarifs, est différent selon la nature des soins.

Ticket modérateur :

C'est la différence entre le tarif de responsabilité et la part remboursée par la Sécurité sociale. Il a été créé pour sensibiliser les assurés aux dépenses de santé. Le ticket modérateur est très souvent remboursé par l'assurance maladie complémentaire.

 En revanche, l'assurance maladie obligatoire pour certaines maladies longues et coûteuses prend  en charge à 100 % les frais médicaux.  Dans ce cas, seuls les actes liés à la maladie sont exonérés du ticket modérateur et donc pris en charge à 100%.